RSS
Facebook

Basic Incident Investigation-5: Kategori Penyebab Insiden

IMG20171215084534Teori penyebab suatu insiden banyak dikemukakan mulai dari teori dominonya Heinrich hingga MORT (Management Oversight and Risk Tree).

Secara sederhana penyebab insiden dapat dikelompokkan dalam 5 kategori, yakni tugas, material, lingkungan, personil dan manajemen.

Jika model ini digunakan maka setiap kategori harus diuji keterkaitannya dengan insiden yang terjadi.

Tugas (task). Pemeriksaan terkait dengan prosedur yang digunakan saat kejadian berlangsung. Investigator akan bertanya-tanya dan berusaha mendapatkan jawaban. Contoh pertanyaan, misalnya:


  • Apakah prosedur kerja keselamatan dipahami dan diterapkan?
  • Apakah setiap perubahan kondisi telah dibuat prosedurnya (managemen of change procedure)?
  • Apakah perangkat pengaman (misal: flash back arrestor, check valve, rope grab, loto) yang layak digunakan?

Pertanyaan-pertanyaan diatas dapat berkembang sesuai kondisi real yang terjadi di lapangan.

Material (Peralatan & bahan). Dalam kategori ini bisa saja investigator mengajukan pertanyaan:

  • Apakah ada kegagalan pada penggunaan peralatan?
  • Apa yang menyebabkannya kegagalan tersebut?
  • Apakah peralatan tersebut kurang tepat guna dalam pekerjaan tersebut?
  • Apakah bahan berbahaya (hazmat – hazardous material) digunakan?
  • Apakah hazmat diidentifikasi dan disosialisasikan?
  • Apakah alat pelindung diri (APD) sudah digunakan?
  • Sudahkan dilakukan pelatihan penggunaan APD secara benar?

Setiap jawaban yang mengindikasikan tidak aman maka investigator dapat melanjutkan pertanyaan-pertanyaan lain menuju akar penyebab terjadinya insiden.

IMG20171121074821Lingkungan kerja (work environment). Lingkungan kerja secara fisik seperti cuaca dan temepratur, kondisi akses/jalan, perkotaan atau desa di pegunungan, dan semua yang  terkait terhadap lingkungan merupakan faktor yang perlu diidentifikasi. Investigator perlu mencatat dan mengkaitkan temuannya dengan situasi dan kondisi lingkungan saat itu dengan insiden yang terjadi. Investigator dapat menggali keingintahuan untuk mendapatkan data misal dengan pertanyaan :

Manusia (Personnel). Tugas investigator juga harus dapat mengekplorasi kondisi fisik dan mental para individu yang terlibat dalam suatu insiden termasuk lingkungan psikososial di tempat mereka bekerja. Faktor psikososial / karateristik pribadi ini bukan untuk menyalahkan sebagai biang terjadinya insiden namun lebih untuk melengkapi dalam mempertimbangkan penyebab dasar dari insiden. Beberapa contoh bentuk pertanyaan:

IMG20171215083623Manajemen (Management). Pemegang tanggung jawab hukum atas keselamatan kerja pada satu organisasi adalah pihak manajemen. Yang disebut manajemen adalah dimulai dari terbawah yakni frontline supervisor hingga manajer. Sistem manajemen keselamatan & kesehatan kerja (SMK3) adalah faktor penting untuk dipertimbangkan/dikaitkan dengan insiden yang terjadi. Sistem manajemen keselamatan kerja dapat langsung atau tak langsung penyebab terjadinya insiden, carilah keterkaitannya dengan mengajukan pertanyaan seperti:

Dalam pelaksanaan proses interview oleh investigator terhadap beberapa saksi dengan mengajukan beberapa pertanyaan dari 5 kategori diatas maka akan terjadi overlap atau tumpang tindih. Overlap seperti itu wajar, yang kita dapat menemukan kategori mana sebagai contributor terhadap terjadinya insiden!***




Leave a Reply

You might also likeclose
%d bloggers like this: